(一)颅内动脉瘤：颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，30－60岁常见。８０％发生于脑底动脉环前半部。

     临床表现：

        颅内动脉瘤病人在破裂出血之前，90%的病人没有明显的症状和体征，只有极少数病人，因动脉瘤影响到邻近神经或脑部结构而产生特殊的表现。动脉瘤症状和体征大致可分为破裂前先兆症状、破裂时出血症状、局部定位体征以及颅内压增高症状等。 先兆症状40%～60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩张或局部少量漏血的过程。其中动眼神经麻痹是后交通动脉动脉瘤最有定侧和定位意义的先兆破裂症状。 出血症状80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见。 (1)诱因与起病：部分病人在动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情绪激动、忧虑、性生活等。部分病人可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中。多数病人突然发病，通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的表现。 (2)出血引起的局灶性神经症状：蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激症，表现为颈项强硬，克氏征阳性。大脑前动脉动脉瘤出血常侵入大脑半球的额叶，引起痴呆、记忆力下降、大小便失禁、偏瘫、失语等。大脑中动脉动脉瘤出血常引起颞叶血肿，表现为偏瘫、偏盲、失语及颞叶疝等症状。后交通动脉动脉瘤破裂出血时可出现同侧动眼神经麻痹等表现。 (3)全身性症状：破裂出血后可出现一系列的全身性症状： A.血压升高：起病后病人血压多突然升高，常为暂时性的，一般于数天到3周后恢复正常。 B.体温升高：多数病人不超过39℃，多在38℃左右，体温升高常发生在起病后24～96h，一般于5天～2周内恢复正常。 C.脑心综合征：临床表现为发病后1～2天内，一过性高血压、意识障碍、呼吸困难、急性肺水肿、癫痫，严重者可出现急性心肌梗死(多在发病后第1周内发生)。意识障碍越重，出现心电图异常的几率越高。 D.胃肠出血：少数病人可出现上消化道出血征象，表现为呕吐咖啡样物或柏油样便。 (4)再出血：动脉瘤一旦破裂将会反复出血，其再出血率为9.8%～30%。据统计再出血的时间常在上一次出血后的7～14天，第1周占10%，11%可在1年内再出血，3%可于更长时间发生破裂再出血。 (5)局部定位症状：动脉瘤破裂前可有直接压迫邻近结构而出现症状，在诊断上这些症状具有定位意义。常见的局部定位症状有： ①颅神经症状：这是动脉瘤引起的最常见的局部定位症状之一，以动眼神经、三叉神经、滑车神经和展神经受累最常见。 ②视觉症状：这是由于动脉瘤压迫视觉通路引起的。Willis环前半部的动脉瘤，例如大脑前动脉动脉瘤、前交通动脉动脉瘤可压迫视交叉而出现双颞侧偏盲或压迫视束引起同向偏盲。 ③偏头痛：动脉瘤引起的典型偏头痛并不多见，其发生率为1%～4%。头痛多为突然发生，常为一侧眼眶周围疼痛，多数呈搏动性疼痛，压迫同侧颈总动脉可使疼痛暂时缓解。 (6)颅内压增高症状：一般认为动脉瘤的直径超过2.5cm以上的未破裂的巨大型动脉瘤或破裂动脉瘤伴有颅内血肿时可引起颅内压增高。巨大型动脉瘤引起的眼底水肿改变，与破裂出血时引起的眼底水肿出血改变有所不同，前者为颅内压增高引起的视盘水肿，后者多为蛛网膜下腔出血引起的视盘水肿、视网膜出血。 (7)特殊表现：动脉瘤有时会出现一些特殊表现。例如，颈内动脉动脉瘤或前交通动脉动脉瘤可出现头痛、双颞侧偏盲、肢端肥大、垂体功能低下等类鞍区肿瘤的表现。个别病例亦可以短暂性脑缺血发作为主要表现；少数病人在动脉瘤破裂出血后可出现急性精神障碍，表现为急性精神错乱、定向力障碍、兴奋、幻觉、语无伦次及暴躁行为等。 (8)临床分级：Hunt及Hess根据患者的临床表现将颅内动脉瘤患者分为五级，用以评估手术的危险性： Ⅰ级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。 Ⅱ级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失。 Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。 Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍。 Ⅴ级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。

        动脉瘤的治疗分传统的手术方式及介入手术方式。传统的手术方式分直接手术与间接手术两类：①直接手术：动脉瘤颈夹闭术；②间接手术：指结扎颈部动脉的手术。

 

        介入手术即血管内栓塞术，属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。

 

            Case1  前交通动脉瘤,术式为外侧眶上入路

 

        该患者以蛛网膜下腔出血收入院，Hunt-hess分级3级，家属坚决相信我科李晓东主任的业务水平，要求在我院手术，而李主任也以精湛的医疗技术水平，完美夹闭患者前交通动脉瘤，术后患者神清语明，四肢肌力五级，现已康复。

        Case2   前交通动脉瘤及右侧颈内动脉后交通动脉瘤

 

        一位62岁老年患者，于早晨去卫生间时突然剧烈头痛1小时到神经外科就诊，入院时患者血压165/95mmHg，呈昏睡状态，唤醒后可配合简单指令动作，GCS评分9分。头部CT提示颅底池广泛大量蛛网膜下腔出血，以纵裂池及双侧外侧裂池为著。稳定血压后进一步行头部CTA检查发现前交通动脉瘤及右侧颈内动脉后交通动脉瘤，结合头部CT考虑前交通动脉瘤为责任病灶，经过与患者家属详细交代病情及充分沟通后，由李晓东主任主刀带领团队顺利完成前交通动脉瘤及右侧后交通动脉瘤的夹闭手术，历时约2.5小时，术中无任何副损伤，现患者神清语明，四肢肌力约5级，未留任何后遗症。

        Case 3   右侧颈内动脉后交通动脉瘤

 

        一位59岁患者，在工作时突然剧烈头痛，经过检查后发现，患者自发性蛛网膜下腔出血，患者到院时呈嗜睡状态，可配合指令动作，GCS评分12分，四肢肌力约5级。进一步行头部CTA检查发现右侧颈内动脉后交通动脉瘤，根据患者情况李晓东主任亲自主刀为患者完成动脉瘤夹闭术，手术顺利。经过两周积极治疗，现患者神清语明，四肢肌力约5级，未留任何后遗症。

        (二)颅内肿瘤：

        垂体瘤（pituitary tumors）是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。临床上有明显症状者约占颅内肿瘤的10%.男性略多于女性，发病年龄大多在31～40岁之间，21～30、41～50岁两组次之。临床上属良性肿瘤，表现为头痛、视力损害、视野障碍等压迫症状；根据激素分泌种类的不同，激素分泌性垂体瘤可以分为以下几种：

        泌乳素分泌型垂体瘤:多数患者为女性，主要表现为闭经、泌乳、不育。男性患者主要表现为男性性功能低减，如性欲下降、阳痿和不育。

         生长激素分泌型垂体瘤:主要表现为巨人症（发生在骨骺未闭合的青少年患者）、面容改变、手足粗大（穿鞋子尺码增加）、多汗、骨关节病变、腕管综合征、手足指（趾）软组织及关节的肿胀、血压升高、血糖升高、冠心病以及甲状腺、结肠的肿瘤等等。

        促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌型垂体瘤:主要表现为向心性肥胖,脸圆，脸红，多痤疮，汗毛重，多毛、紫纹（身上紫红色的皮纹），肚子大，四肢细，顽固性高血压、高血糖等症状，。

       促甲状腺激素（TSH）分泌型垂体瘤：主要表现为高代谢的症状怕热、多汗、体重下降、心慌房颤等。

       垂体瘤的治疗主要包括手术、药物及放射治疗三种治疗方法。目前对垂体瘤的治疗还是以手术为主，辅以药物治疗、放射治疗、伽马刀。手术最常用、疗效最好的是经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术，通过手术绝大多数垂体瘤是能够治愈的。一般长得越大，难度越大。关于放疗，由于垂体瘤属于腺瘤，本身对放疗的敏感性较差，放疗后将近70-80%的患者出现垂体功能低减，降低了患者的生活质量，所以放疗只适用于手术残余、不能耐受手术、对药物不敏感、有共患疾病不能够接受手术或药物治疗的患者。

       Case  垂体瘤

 

       该患者为老年女性，生长激素性腺瘤，临床表现为肢端肥大及嘴唇肥厚，生长激素及胰岛素生长因子均高于正常。李晓东主任医师组织全科讨论后行神经内镜下经鼻蝶入路行垂体瘤切除术，术后患者生长激素水平降至正常，无明显不适，现患者进一步治疗康复中。

       脑膜瘤：属良性脑膜瘤生长慢，病程长，其出现早期症状平均约为2.5年长者可达6年之久，因肿瘤的膨胀性生长，患者往往以头痛和癫痫为首发症状，依肿瘤部位不同，可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。老年患者以癫痫为首发症状者多见。

       对脑膜瘤的治疗，以手术切除为主。原则上应争取完全切除，并切除受肿瘤侵犯的脑膜与骨质，以期根治。脑膜瘤属实质外生长的肿瘤，大多属良性，如能早期诊断，在肿瘤尚未使用周围的脑组织与重要颅神经、血管受到损害之前手术，大多数脑膜瘤通过手术切除可以治愈。

       对于颅底以及脑膜不好切除的脑膜瘤约50%无法全切，为了避免手术后功能损害，即使为全切术，在原发部位仍会有肿瘤残存，所以很难根治，复发率很高。良性脑膜瘤全切除后10年内复发率5-15%。不典型脑膜瘤5年复发率38%。恶性脑膜瘤78%，恶性程度越，其术后复发率越高。

 

 

       Case 蝶骨嵴脑膜瘤

 

       该患者系我科李晓东主任医师独立完成的手术，蝶骨嵴中外侧的脑膜瘤以头痛和颅高压常见，可有癫痫、失语、对侧肢体力弱和锥体束征；肿瘤基底常有骨疣，可影响眶内容积造成眼球突出；可压迫海绵窦并可引起颞部隆起。该患者在李晓东主任的准确定位下，将肿瘤完整切除，患者术后神清语明，四肢肌力5级，现在已康复。

       颅内胶质瘤：最常见，占颅内肿瘤的40%～50%，来源于脑神经胶质细胞，呈浸润生长，无完整的包膜，手术不易完全切除。成人绝大多数生长在大脑半球和脑室，而儿童易生长在小脑半球和脑干。

        脑胶质瘤在发生之初，通常没有典型的症状。随着肿瘤的不断增大，会表现出如下症状：一是颅内压增高和其他一般症状，如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神症状等。另一是脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部症状，局部症状依肿瘤生长位置不同而异。脑胶质瘤系浸润性生长物，属于颅内恶性肿瘤，它和正常脑组织没有明显界限，难以完全切除，对放疗化疗不甚敏感，非常容易复发，手术难以切除。化学药物和一般抗肿瘤的中药，因血脑屏障等因素的影响，疗效也不理想，因此脑胶质瘤至今仍是全身肿瘤中预后最差的肿瘤之一。

 

 

        听神经瘤：起源于听神经鞘的肿瘤，是颅内神经瘤最多见的一种，占颅内肿瘤的7％—12％，占桥小脑角肿瘤的80—95％。多见于成年人，20岁以下者少见，性别无明显差异，左、右发生率相仿，偶见双侧性。

        临床症状早期瘤体较小时出现一侧耳鸣、听力减退及眩晕；中期肿瘤增大时，压迫同侧的面神经和三叉神经，出现面肌抽搐及泪腺分泌减少，或有轻度周围性面瘫。三叉神经损害表现为面部麻木、痛、触觉减退、角膜反射减弱、颞肌和咀嚼肌力差或肌萎缩。 晚期肿瘤巨大时压迫脑干、小脑及后组颅神经，引起交叉性偏瘫及偏身感觉障碍，小脑性共济失调、步态不稳、发音困难、声音嘶哑、吞咽困难、进食呛咳等。

       听神经瘤属良性肿瘤，手术是唯一的治疗方法。

 

 

        （三）脑出血：俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。

   

左侧基底节区脑出血                                  脑干出血   

                   

          小脑出血                                            丘脑出血

　     临床表现

        脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，根据出血部位分类不同，临床表现也各不相同，介绍如下：

     （1）基底节区出血：①壳核出血②丘脑出血：③尾状核头出血。典型的基底节出血可表现为出血对侧突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状。

     （2）脑叶出血：一般合并有颅内血管畸形，烟雾病等患者常见，血肿常见于一个脑叶内，有时也会累计两个脑叶，临床上以顶叶最为常见，因为出血位置较为表浅，血肿一般较大，根据不同的部位以及出血量，临床表现较为多见复杂，可有肢体偏瘫、癫痫发作、失语、头痛、尿失禁、视野缺损等等。

     （3）脑干出血：脑干出血约占脑出血的10%，脑桥是较为重要的生命中枢，这种类型的出血病情相当危重，大于5ml的出血即可出现昏迷、四肢瘫痪、呼吸困难等症状，还可出现急性应激性溃疡，出现中枢性顽固高热等，多数病人在发病后不久就出现多器官功能衰竭，常在发病后48小时内死亡，脑桥出血因极为凶险，治疗率及治愈率均较低，是属于一种危重的脑出血。

     （4）小脑出血：小脑位于后颅窝，出血大于10ml即有手术指征。发病后可出现小脑功能受损表现：眩晕、共济失调，患者可出现频繁呕吐、后枕部剧烈疼痛，一般不会出现肢体偏瘫症状，小脑出血量较大时刻出现脑桥受压影响呼吸功能。小脑蚓部（双侧小脑半球中央部位）出血后血肿可压迫四脑室影响脑脊液循环，短时间内出现急性脑积水，必要时需要手术治疗。

     （5）脑室出血：原发性脑室出血较为少见，多见周围部位出血破入脑室。原发性脑室出血症状较为明显，如突发头痛、呕吐、颈强直等，大量出血可很快进入昏迷症状。

       疾病治疗

       高血压脑出血的治疗可分为内科保守治疗和外科手术治疗。近年来的调查表明，早期手术清除血肿可以使致死率、致残率显著降低。

       外科治疗

       高血压脑出血的治疗最终目的是清除血肿，减轻脑组织受压，尽最大努力保证神经功能，减少或防止脑出血后一系列继发性病理变化

       手术方式的选择：手术方式的选择需要综合患者的一般情况、出血的部位、出血量等，常用的手术方式有开颅清除血肿、穿刺抽吸血肿、脑室穿刺引流血肿等。

      （1） 开颅清除血肿：是较为常用的脑出血治疗手段，出血量较大的患者常需行开颅手术，如基底节出血常需进行开颅清除血肿，传统的手段主要是行大骨瓣打开颅骨，剪开硬脑膜后暴露脑组织，以距离血肿最近处切开脑皮质，在直视下清除血肿，止血后关颅，根据手术中情况决定是否需要去除骨瓣。这种手术方式是急诊手术最常用的，也是较为紧急、快捷的手术方式，但是经皮质造瘘进入血肿腔清除血肿，由于部分皮质的破坏对其功能上也有一定的损伤，并且由于手术术野受到限制，止血不能十分明确。

        目前所提倡的经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压脑出血的一种最新手段，其特点为脑组织损伤轻微，手术路径最短，经侧裂岛叶入路利用外侧裂的自然间隙，经岛叶皮层达血肿腔，而岛叶与壳核外囊仅以薄层脑组织相隔，解剖距离最短，脑组织损伤轻微，岛叶切口通常不会增加明显神经功能缺失症状，这对优势半球患者保护语言功能意义更大。血肿清除及止血方便，外囊出血血肿多为前后走向的长椭圆形，经侧裂岛叶入路视角可以扇面覆盖血肿全程，显微镜投照光轴死角少，容易直视下清除血肿。出血的责任血管多为豆纹动脉，血管断端一般位于血肿腔壁的侧裂侧，显微镜下暴露清晰，止血可靠。是一种损伤轻、疗效优、预后好的微创治疗方法，可更好地提高生存质量。而这种技术对术者的显微技术有非常高的要求，只有我院目前开颅经侧裂-岛叶入路治疗脑出血的操作技术，现已经非常娴熟，并在临床上熟练运用。改进后手术创伤小，术后患者恢复快，手术效果好。

     

    左侧基底节区脑出血术前                          开颅血肿清除术术后

      （2）穿刺抽吸血肿：这种手术方式创伤很小，但其局限于仅为细针穿刺，手术仅能解除小部分血肿的压迫，剩余的血肿依然存在，其分解产物仍会对脑细胞产生毒害作用，可能造成远隔部位的再出血，所以临床上目前应用较少。

      （3）脑室穿刺引流血肿：主要是进行脑室内穿刺，适应症主要是针对脑室内积血，手术常规行脑室角穿刺，放置引流管，术后应用尿激酶等融化血块药物，使得血肿能由引流管逐渐引出，当颅内压明显升高的时候，脑室外引流手术还可以有效减低颅内压，降低脑疝的形成。

       神经内镜治疗脑出血：自2018年6月份以来，李晓东主任特别提倡用“精准微创”的最新理念指导神经外科的一切工作，对脑出血患者实行神经内镜下微创手术、软通道置管引流、显微镜下小骨窗开颅手术、骨瓣开颅血肿清除等个体化治疗；对于颅脑损伤患者，采用最新标准外伤大骨瓣减压或者双额冠状切口手术治疗；颅内肿瘤及动脉瘤依据形态，位置，大小采取不同手术入路的个体化治疗。对于脑出血量40-80ml未发生脑疝，无颅内动脉瘤或者其它脑血管发育异常，无口服抗凝药物等自身凝血功能障碍及血液系统疾病者，在脑出血后6-24小时后均可考虑行神经内镜下锁孔入路微创治疗脑出血。神经内镜下微创治疗脑出血具备以下优点：1、手术创伤小，清除血肿彻底，不遗留颅骨缺损避免二次颅骨修补术，手术时间短，治疗费用低，术后2周即可转入康复科康复治疗等。

        Case1  神经内镜下脑内血肿清除术

 

        患者孙某某，缘于入院前11小时在值夜班时突发左侧肢体活动不灵摔倒在地，来我院急诊行头部CT检查，发现右侧基底节区脑出血，结合患者病情，患者入院后经治医生立即给予患者控制血压、止血及促进神经功能恢复等治疗。李晓东主任向其家属交待病情及治疗方式，行神经内镜下经额部入路锁孔微创手术。经过4周的综合治疗，患者左侧肢体上肢肌力2级，左侧下肢肌力3级，右侧上下肢体肌力5级。患者转入康复科进一步治疗。

        Case 2   开颅清血肿后还纳骨瓣

         患者突发左侧肢体活动不灵3小时收入院，急诊行头部CT检查示脑出血，患者入院后，李晓东主任医师根据患者一般症状及体征，建议行脑内血肿清除，不建议去除骨瓣，术后患者还纳骨瓣，现患者一般状态良好。

        Case 3   后正中入路脑干出血清除术

 

        以上为一脑干出血的患者。上两张CT为患者术前拍摄，下两张CT片为术后所拍摄。在开展肿瘤的同时，我科李晓东主任不忘记狠抓脑血管病的治疗。在传统神经外科手术禁区---脑干出血，我科李晓东主任也敢为人先，在保证临床安全的前提下，大胆尝试，开拓进取，今日成功进行脑干出血的开颅清血肿手术，这标志我院神经外科水平已达省内先进水平。

      （四）颈动脉内膜剥脱术（CEA）：颈动脉狭窄的常见原因是动脉粥样硬化，即颈动脉壁形成斑块，当这些斑块增大或破裂时，就会造成颈动脉狭窄或栓塞，使远端灌注压下降，导致低灌注性脑梗死。颈动脉狭窄的好发部位为颈内动脉的起始部。研究显示，颈动脉狭窄同侧脑梗塞的发病率高达90%-95%，同时颈内动脉狭窄是进行性卒中的重要因素。 颈动脉狭窄症本身没有典型的临床表现，常不易发现，一些病人可表现因脑部缺血神经系统受损的症状，在早期的临床表现有突然发作的麻木、感觉减退或感觉异常、上肢或下肢无力、面肌麻痹和单眼突然发黑等，如发生在语言中枢侧大脑半球，可引起语言障碍。这种症状出现仅数分钟，也可数小时，但在24小时内完全消失，这就是人们常说的“小中风”，或称为一过性脑缺血症（TIA）。严重者将出现脑梗塞的症状，可引起死亡或遗留严重神经功能障碍，如偏瘫、失语、偏盲、感觉障碍等。反复腔隙性脑梗塞除偏瘫、失语外，还可发生血管性痴呆。

  

 

       颈动脉狭窄高危因素和高危人群：

       动脉粥样硬化是全身性疾病，年龄(>60 岁)、性别(男性)、长期吸烟、肥胖、高血压、糖尿病和高脂血症等多种心脑血管疾病危险因素，同样适用于动脉粥样硬化所致颈动脉狭窄的筛选。高危人群包括TIA 和缺血性卒中患者，下肢动脉硬化闭塞症患者，冠心病(尤其是需要做冠状动脉搭桥或介入治疗)患者以及体检中发现颈动脉血管杂音者。

       出现哪些症状需关心您的颈动脉？（进行颈动脉筛查）

        1小中风症状（TIA）：是最典型的症状，表现为：常突然发作，头昏目眩：一侧眼暂时性发黑；一侧肢体麻木无力；说话不清等。这种症状出现可仅数分钟，也可数小时，但在24小时内完全消失，这就是人们常说的“小中风”。

       2患者还可表现为较长时间的或永久性的神经系统损害--脑中风（脑梗塞）

       3一些严重颈动脉狭窄病人常表现为头晕、眼花、记忆力减退等脑缺血症状。

       4高危因素：还有很多病人没有明显症状，但多是50岁以上，吸烟，伴有高血压、糖尿病、动脉硬化（如冠心病、肢体缺血），肥胖等高危因素。

颈动脉狭窄有哪些检查方法和手段？

      1）颈动脉超声波检查，可测量颈动脉的直径和内膜厚度，判断有无颈动脉狭窄及狭窄程度；检查有无内膜斑块和溃疡，测定血流量等。

      2）磁共振颈动脉血管成像：该方法准确、直观、可靠、无痛苦，可明确诊断；

      3）颈动脉血管造影及CTA；为诊断颈动脉狭窄和斑块形成的金标准。磁共振颈动脉血管成像加超声波检查能够准确地检测出95%以上有高度危险的颈动脉狭窄患者。

 

      什么情况下需要做颈动脉内膜切除术（CEA）

      1 有症状者，颈动脉狭窄≥50%，应考虑手术。

      2 无症状者（如体检时发现），颈动脉狭窄≥60%，应考虑手术。

      3 如斑块有溃疡、出血或为软斑块（不稳定性斑块）者，或临床上表现反复发作的短暂性脑缺血发作（TIA）或脑梗、腔隙性脑梗塞，更应积极考虑手术。

   

 

  手术切口

    

 

手术流程示意图                                           取出斑块

        Case  颈动脉支架植入术后再狭窄

 

       患者刘某某，因颈动脉狭窄在我院行支架植入术，术后三个月后再次复查颈部CTA发现再次狭窄，遂给予患者颈动脉内膜剥脱手术。术后患者神清语明，康复出院。该患者系吉林省首例支架植入术后将支架与硬化的动脉内膜完整剥脱出的患者。

     （五）脊髓脊柱疾病的显微外科治疗：椎管狭窄（spinal stenosis）是各种原因引起椎管各径线缩短，压迫硬膜囊，脊髓或神经根，从而导致疼痛、麻木、肢体无力、跛行、大小便障碍等一系列神经功能障碍的一类疾病。椎管狭窄从狭窄部位上分为：颈椎管狭窄、胸椎管狭窄及腰椎管狭窄。从病因上主要分为先天性椎管狭窄及后天获得性椎管狭窄。发病原因主要与以下因素有关：①先天性发育畸形，主要为先天性小椎管，特点是多节椎管发病，起病较早，神经功能症状明显；②骨质增生，黄韧带肥厚，后纵韧带骨化导致椎管内容积减小；③侧隐窝狭窄和椎间盘病变，对应节段的椎管狭窄；④创伤后骨折、椎体滑脱；⑤医源性狭窄，颈胸腰椎手术后脊柱不稳定继发后凸等畸形，畸形节段引起椎管狭窄。

       Case1  椎管狭窄

       患者孟某某，因双上肢活动差入我院行颈椎CT示椎管狭窄，考虑颈椎受压迫所致，行椎管减压术后患者症状好转，现进一步康复中。

     （六）脑动静脉畸形：颅内动静脉畸形(arteriovenous malformation , AVM)是一种脑血管的先天性发育畸形, 造成动静脉之间直接沟通持续存在，其间无毛细血管网相隔的一种先天性血管畸形，由动脉、静脉及动脉化的静脉（动静脉瘘组成） 。

 

   

        AVM中的动脉成分可以发育成熟，而其静脉成分呈现胚胎时期静脉内皮细胞的特点，故本质上是静脉发育障碍所致。发生率：男性2倍于女性，有明显的家族性发生倾向。年龄高峰为20-39岁，平均25岁。发生部位：约90%以上的脑AVM位于幕上，位于后颅窝者不足10%；两侧半球的发生率相同；颅内远隔多发AVM罕见；约10%的幕上病例病变可累及大脑中央区域，包括：胼胝体、基底节和丘脑。危害：影响正常脑血流动力学（盗血），出现头痛、相应神经功能缺失；可破裂出血和诱发癫痫。AVM的治疗方法：显微外科手术切除；介入栓塞；立体定向放射治疗。开颅手术（显微手术）：适用于表浅的非功能区病变 ，不适用于深部的、功能区的、结构复杂的血管畸形，术中注意主要引流静脉的保护，术后提防正常灌注压突破，可采用控制性低血压。

 

        介入治疗：适应证是大型高血流量的AVM，部位深，重要功能区，供血动脉伴有动脉瘤，引流静脉细小屈曲，引流不畅，有出血可能者，患者不愿开颅手术者。
        放射外科治疗，包括咖玛刀、质子束及直线加速器等。其主要是将射线束聚焦于瘘口处，导致血管损伤而形成血栓。立体定向放射治疗（r刀）：放射治疗可使AVM的病变区形成血栓，相对风险较小，但仅适用于小于3cm的病变 ，动静脉畸形闭塞时间相对较长，其间有可能发生在出血的风险。

        Case 1  脑血管畸形

        李晓东主任再次完成脑动静脉畸形伴脑出血四级手术: 患者中青年，女性，35岁，因右侧颞顶叶脑出血约12小时由四平某医院转到我院神经外科，患者来院时意识不清，GCS评分8分，左侧肢体瘫，头部CTA提示右侧颞顶部脑动静脉畸形，由大脑中动脉远端供血，引流入上矢状窦。据家属说在某医院已经请教授准备上台手术了，听说我院能独立完成此类手术而特意转来我科，给予安排急诊手术，手术历时3.5小时，手术顺利，患者进一步康复治疗中。术前患者GCS评分8分， 手术第二天查房，患者生命体征平稳，神清语明，GCS评分15分，左侧上肢肌力约4级，左侧下肢肌力5级，右侧上下肢体肌力5级，正常状态。记得有位神经外科大师说过做脑动静脉畸形手术，术者上台前像将军，下台后像仆人，说明其难度系数。该例AVM既确切切断供血动脉和引流静脉取出血管畸形团，彻底清除血肿又还纳骨瓣，而且患者左侧肢体瘫恢复，左侧上肢有望恢复正常状态。

       神经外科：除脑病、治脑伤，重塑生命、我们技高一筹。

       新作为，新担当，以我院2019年工作部署为引领，我科将全面开展神经外科各项工作，以我们永远在路上的心态，迎接党的生日和建国七十周年!

       四平市中心医院神经外科   办公室电话：0434-3648263

                                                 护士站电话：0434-3648146    0434-3626015