吉林省异地医保急诊备案审批

吉林省异地医保急诊备案审批表

参保地统筹区（市）	参保县（区）
患者身份证号	参保险种
患者手机号码	社会保障卡号
就诊时间（精确到秒）	患者姓名	就诊科室
陪同人员身份证号	陪同人员姓名	与患者关系
陪同人手机号	首诊医生	科主任
现病史（限100个汉字）
生命体征（限100个汉字）
临床病症（限100个汉字）
门（急）诊诊断（限50个汉字）
判定依据（限100个汉字；参照“需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范”）
入院诊断（限50个汉字）
认定结果（是否符合急诊）

注：备案后，参保地经办机构会在次日15时内进行急诊备案申请核定，如通过，患者可以持医保卡至医保登记窗口登记。审批表所有内容均填写完整。